Az orvosi értelemben vett (tehát felismerhetô és hatékonyan gyógyítható)
depresszió korunk egyik leggyakoribb betegsége. Nemzetközi és hazai adatok
szerint a felnôtt lakosság közel 20 százaléka élete során legalább egy
depressziós fázison átesik, és az ismétlôdôen zajló vagy krónikus depressziók
prevalenciája is meghaladja a 10 százalékot. Ez Magyarországon 2 millió, ill. 1
millió embert jelent.
A depresszió nem azonos a rossz társadalmi közérzet által okozott többnyire
jogos és motivált bosszúsággal. Ezt igazolja az a tapasztalat is, hogy az igen
nehéz körülmények között élôk többsége nem depressziós, míg a depresszióban
szenvedôk jelentôs hányada az átlagnál lényegesen jobb körülmények között él.
A depresszió többnyire genetikai-biológiai hajlam talaján jön létre. Család-,
ill. ikervizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a depressziók
familiaritása nem a nevelési-, ill. szociális átörökítési mechanizmusok révén
keletkezik. Magát a betegséget gyakran - az arra hajlamos egyéneknél - külsô,
provokáló tényezôk, un. negatív élet-események manifesztálják. Az utóbbi két
évtized vizsgálatai azt is igazolták, hogy a depressziós állapotok viszonylag
jól körülhatárolható agyi biokémiai eltérésekkel járnak, és az ezekre elônyösen
ható gyógyszerekkel (antidepresszívumokkal) sikeresen kezelhetôk.
Tünettan
A depresszió diagnózisához megkívánt tüneteket, ill. azok konstellációját az
Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos diagnosztikai kézikönyve alapján
(DSM-IV.) az 1. táblázat foglalja össze.
A kezeletlen, vagy nem szakszerűen kezelt depresszió rendkívül veszélyes
állapot: a befejezett öngyilkosságot elkövetôk több, mint 50 százaléka
kezeletlen vagy elégtelenül kezelt depresszióban szenved, és a depressziós beteg
adekvát terápia híján 30-35 százalékos valószínűséggel szuicidium miatt hal meg.
Ugyanakkor számos vizsgálat adatai szerint a szakszerűen kezelt és gondozott
depressziós betegeknél ez a rendkívül magas szuicid kockázat nagyságrendekkel
csökken (0,5-2 százalék).
Kétségtelen, hogy a depresszió legtragikusabb következménye az öngyilkosság,
emellett azonban számos egyéb komplikáció, ill. szövôdmény is jelentkezhet, mint
pl. a másodlagos alkohol, ill. gyógyszer abúzus (dependencia), tartós
betegállomány, rokkantnyugdíjazás, családi konfliktusok, sok és felesleges
szakorvosi vizsgálat stb. Ezeket tünteti fel a 2. táblázat.
Súlyosabb depressziók esetén (ez viszonylag ritka) depressziós téveszmék is
felléphetnek (bűnösségi, elszegényedéses, nihilisztikus, üldöztetéses doxazmák),
ilyenkor a betegek - sajnos - gyakran schizophrenia vagy paranoid pszichózis
tévdiagnózist kapnak, pedig a helyes kórisme a két betegség alapvetôén eltérô
terápiája miatt rendkívül fontos.
Téves az a nézet, amely a depressziót csupán a hangulati élet indokolatlan és
tartós negatív irányú eltolódásával azonosítja. Bár ez a tünet - kisebb-nagyobb
intenzitással - gyakorlatilag mindig jelen van, igen gyakoriak az egyéb
szimptómák, mint pl. a szorongás, kognitív zavarok, vegetatív, ill. szomatikus
tünetek (inszomnia vagy hiperszomnia, étvágytalanság vagy fokozott étvágy,
fogyás, obstipáció, amenorrea, szexuális aktivitás csökkenése), valamint a
szervi okokkal nem magyarázható nagyfokú fáradékonyság, erôtlenség, fájdalmak és
egyéb testi szenzációk (fejfájás, mellkasi nyomás, torok-szorítás, diffúz hasi
panaszok, pareszteziák stb.).
Ha az említett szomatikus tünetek dominálnak és a hangulatzavar kevésbé
nyilvánvaló, maszkírozott (larvált) depresszióról beszélünk, amelynek
diagnosztikai jellemzôit a 3. táblázatban tüntettük fel.
Osztályozás
Bár különbözô depressziós betegek eseteiben a klinikai kép globálisan nagyon
hasonló lehet, a depresszió mégsem egységes betegség.
  Másodlagos (szekunder) depresszióról szólunk, ha a tünetcsoport súlyos szervi
  betegséghez társul, ill. annak következménye (pl. stroke-hoz,
  Parkinson-betegséghez, malignus kórképekhez, HIV infekcióhoz, cerebrális
  atrófiához, epilepsziához társuló depressziók). Az alapbetegség kezelésén
  kívül itt a szupportív pszichoterápia mellett antidepresszív farmakoterápia is
  indokolt.
  Elsôdleges (primer, régi szóhasználattal endogén) depresszió esetén ilyen
  kimutatható elsôdleges, „oki" tényezôk nincsenek, bár gyakran szerepel a
  közeli anamnézisben provokatív tényezôként értékelhetô negatív élet-esemény. A
  primér depressziókon belül megkülönböztetünk unipoláris (csak depressziós és
  egészséges idôszakok váltakozása) és bipoláris lefolyást (utóbbi esetén a
  depressziós és tünetmentes periódusok mellett túlzottan aktív, felhangolt,
  kritikátlan, irritábilis, idônként agresszivitással és megalomán vagy
  üldöztetéses téveszmékkel járó un. hipomániás vagy mániás fázisok is
  jelentkeznek).
Mind az unipoláris, mind a bipoláris depresszió lehet súlyos (major) vagy
relatíve enyhe (minor) depresszió (ha ez utóbbi legalább két éve tart,
dysthymiáról beszélünk). A primér depresszió a lefolyás periodicitását illetôen
is heterogén jelenség: az esetek egy kisebb hányadában a betegség évszakhoz
kötötten ismétlôdik (téli, ill. nyári depresszió). A primér depressziók vázlatos
osztályozása a 4. táblázatban látható.
A depresszióhoz - a betegség lefolyásának valamely stádiumában - egyéb
pszichiátriai kórképek is társulnak. A már említett másodlagos alkohol és
gyógyszer abúzuson kívül gyakori a pánikbetegséggel, szociális fóbiával,
kényszerbetegséggel való un. komorbiditás, de szerencsére ezen kórképek
kezelésében az antidepresszívumok szintén igen hatékonynak bizonyultak, így a
prognózis ilyen esetekben nem feltétlenül rosz-szabb. Személyiségzavarral
(különösen antiszociális borderline vagy hisztriónikus típusú formával) való
komorbiditás esetén azonban (fôleg a csökkent kooperációs készség miatt) a
kezelés hatékonyságának prognózisa már nem olyan jó. A depresszióhoz a
véletlennél gyakrabban társulnak bizonyos testi betegségek is (hipertónia,
kardiovaszkuláris kórképek, diabetes mellitus, infekciózus és tumoros
megbetegedések). A kapcsolat ismerete azért is fontos, mert az ilyen szomatikus
komorbiditást mutató depressziók esetén gyakran csak a testi betegséget ismerik
fel és kezelik.
Biológia
Az utóbbi két évtizedben igen jelentôs haladás történt a primér depressziók
biológiai hátterének tisztázása, ill. terápiás befolyásolhatóságának terén is.
Ma már tudjuk, hogy a depressziós fázis mögött a központi idegrendszer
megváltozott (általában csökkent) szerotonin és/vagy noradrenalin aktivitása
áll, bár egyéb neurotranszmitterek és neuropeptidek szerepe is nagyon valószínű.

Az ismert és hatékony antidepresszívumok növelik a szerotonin, ill. noradrenalin
mennyiségét a központi idegrendszer bizonyos struktúráiban, és így a kórkép
alapját tevô biokémiai zavar korrigálása rövid latencia után (az
antidepresszívumok két-három hét múlva hatnak) a klinikai tünetek javulásában,
ill. megszűnésében mutatkozik meg.
Azon neurotranszmitterek (fôleg a szerotonin és noradrenalin), amelyek megzavart
- többnyire csökkent - forgalma depressziókban igazolható, normális körülmények
között is szerepet játszanak bizonyos perifériás hormonok (pl. kortizol
anyagcsere, pajzsmirigyműködés stb.), ill. egyéb élettani funkciók
szabályozásában. Ezért van az, hogy a depressziós fázis során finom, de
egyértelműen kimutatható eltérések jelentkeznek a
hipotalamusz-hipofizis-mellékvese, ill. a hipotalamusz-hipofizis-pajzsmirigy
tengelyben is. A depressziós fázis gyógyulása után ezen neuroendokrin eltérések
(pl. a kóros dexamethazon szupressziós teszt, ill. az abnormális TRH-TSH teszt)
többnyire normalizálódnak.
Terápia
A primér depresszió kezelésében a legfontosabb és a legszélesebb körben
alkalmazandó eljárás az antidepresszív farmakoterápia, de bizonyos esetekben
pszichiáter szakorvos által végzett egyéb kezelések is szükségessé válhatnak
(pl: a téli depresszió fény-terápiája, szakszerűen kivitelezett
farmakoterápiával is dacoló depressziókban az elektrokonvulzív kezelés).
Pszichoedukációt (a beteg és családtagjainak felvilágosítását a betegségrôl, a
kezelésrôl, az esetleges mellékhatásokról), ill. támogató (szupportív)
pszichoterápiát mindig, célzott pszichoterápiákat (pl. családterápia,
kognitiv-terápia) a megfelelô indikáció esetén kell végezni. Ez utóbbiak azonban
már a speciálisan kiképzett pszichiáter szakorvosok, pszichológusok, ill.
pszichoterapeuták kompetenciájába tartoznak.
A depressziók kezelésében (és különösen az ambuláns gyakorlatban) a legfontosabb
az antidepresszív farmakoterápia. A több évtizede forgalomban lévô triciklusos
antidepresszívumok (pl. Melipramin, Noveril, Teperin) igen hatékonynak
bizonyultak a depressziók terápiájában, de a gyakran fellépô kellemetlen
mellékhatások (szédülés, álmosság, szájszárazság, obstipáció, vizelet retenció,
ortosztatikus hipotónia, hosszú távon súlygyarapodás stb.) miatt alkalmazásuk
napjainkban a korszerűbb szerek birtokában háttérbe szorult. Az említett
mellékhatások néha megakadályozták, hogy az optimális (terápiás) dózist elérjük,
így a beteg ugyan kapott antidepresszívumot, de annak szubterápiás adagja miatt
kedvezô klinikai hatás nem alakulhatott ki. Jelentôs elôrelépést hoztak az
utóbbi években piacra került, lényegesen kevesebb mellékhatással járó és
biztonságosabb antidepresszivumok.
Közülük a szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (SSRI szerek: Fevarin,
Prozac, Seropram, Seroxat, Zoloft) és a RIMA antidepresszivum (Aurorix) a
legfontosabbak. A hagyományos antidepresszívumok közül a Noveril és Ludiomil
rendelkezik a legkevesebb mellékhatással, és utóbbi, mint a nálunk forgalomban
lévô egyetlen noradrenerg antidepresszívum, teljesen nem nélkülözhetô.
A Prozac, Seropram, Seroxat és Zoloft esetében sokszor már egy kapszula, ill.
tabletta (20, 20, 20, ill. 50 mg) a terápiás dózist jelenti, de ha a beteg
két-háromheti kezelés után sem javul lényegesen, a dózis fokozatosan tovább
emelendô. Fevarin és Ludiomil eseteiben célszerű kisebb adagokkal kezdeni (25 mg
naponta), és a továbbiakban a dózist két-három naponta lép-csôzetesen emelni.
Aurorix alkalmazása során az elsô pár napban 300, ezt követô-en 450-600 mg az
ajánlott dózis, de nem, vagy csak részlegesen javuló betegnél ennél több, akár
750-900 mg/nap is lehet. Fontos, hogy elmagyarázzuk a betegnek és
családtagjainak: markáns hatás csak kb. két-három hét múlva jelentkezik, és
figyelmeztessük ôket az esetleg jelentkezô átmeneti és többnyire veszélytelen
mellékhatásra (fejfájás, hányinger, hasi panaszok).
Amennyiben a depressziót szorongás, ill. inszomnia is uralja, az
antidepresszívumot anxiolitikummal (pl. 3 x 0,25-1,0 mg Xanax vagy Rivotril, 3 x
5-10 mg Seduxen), ill. altatókkal (Immovan 7,5 - 15 mg, Rohipnol 1-3 mg,
Dormicum 7,5-15 mg) kell kiegészíteni, különösen az elsô néhány héten, amikor az
antidepresszívum még nem hathat. Ha a depressziós beteg kellô adagban és kellô
ideig alkalmazott antidepresszívum mellett nem javul lényegesen, célszerű
antidepresszívumot váltani, vagy pszichiáter szakorvostól konzíliumot kérni.
Mivel egy depressziós fázis lefolyásának átlagos idôtartama 6-9 hónap, a sikeres
kezelést legalább ilyen hosszú ideig folytatni kell.
Szemben a régebben terjesztett tévhittel, ma már biztosan tudjuk, hogy az
antidepresszívumok nem fokozzák, hanem kifejezetten csökkentik a depressziós
betegek öngyilkossági kockázatát. Természetesen az elsô napokban, hetekben,
amikor az antidepresszívum még nem hat, a szuicid intenciókkal küszködô beteg
fokozott figyelmet igényel, közvetlen szuicid veszély esetén (pl. öngyilkossági
szándék hangoztatása, búcsúlevél stb.) pedig pszichiátriai szakkezelés, esetleg
hospitalizáció is szükséges lehet.
Ugyancsak osztályos kezelés szükséges súlyos (téveszmékkel járó) depressziók,
vagy mániás fázisba való átcsapás eseteiben is. A depressziók korszerű és
hatékony kezelési módjainak elterjedése ugyanakkor lehetôvé tette, hogy a
betegek túlnyomó többségét ambulánsan kezeljék. Kívánatos, és világszerte
észlelhetô gyakorlat, hogy az enyhe, ill. középsúlyos eseteket családorvosok
kezeljék; hiszen egy nem pszichotikus, szuicid veszéllyel nem járó depresszió
felismerése és kezelése semmivel sem nehezebb és felelôsségteljesebb feladat,
mint a családorvosi praxisban ugyancsak gyakori akut miokardiális történés,
heveny hasi folyamat stb. ellátása.
A családorvosi gyakorlatban ajánlott antidepresszívumok fôbb jellemzôinek
ismertetése az 5. táblázatban látható.
Társadalmi jelentôség
Annak ellenére, hogy a depressziók kezelésének lehetôségei ma már meglehetôsen
jók, a betegek jelentôs hányada nem is tudja, hogy milyen betegségben szenved,
sôt sok depressziós beteg jellem-gyengeségnek, meghasonlottságnak, esetleg külsô
tényezôknek tulajdonítja az állapotot. Az orvos által látott depressziós betegek
több, mint 50 százalékát, Angliában, Svédországban és az Egyesült Államokban
családorvosok kezelik. Nálunk ez az arány biztosan jóval alacsonyabb, és az is
tény, hogy a hazánkban nyilvántartott depressziós betegek száma a valós
prevalenciából számítható érték 10 százaléka alatt van.
A depressziók korai felismerésének és hatékony kezelésének pedig komoly
népegészségügyi vonatkozásai vannak. Svédországi vizsgálatok bizonyították, hogy
a Gotland sziget lakosságát ellátó 20 családorvos rövid, tematikus továbbképzése
a depresszió diagnosztikáját és terápiáját illetôen jelentôsen (egy harmadára!)
csökkentette az öngyilkossági halálozást, de lényegesen csökkent a depresszió
miatti kórházi beutalások és a betegállományban töltött napok száma is. Amerikai
és angol vizsgálatok szerint a kezelésben részesülô depressziós betegekre
fordított kiadások (kórházi ellátás, munkabér, gyógyszer, vizsgálatok stb.) a
nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károknak (öngyilkosság,
munkából való kiesés, alkoholizmus stb.) csak mintegy 10-20 százalékát teszik
ki.
A depresszió ára tehát jóval kisebb, mint a depresszió kára. Fontos annak
tudatosítása is, hogy a depressziók kezelésének összköltségébôl a gyógyszerek
csak mintegy 5 százalékot tesznek ki.
A világviszonylatban népbetegségnek számító depresszió korai felismerése és
hatékony kezelése a beteg szenvedésének megszüntetésén túl az egyénileg és
társadalmilag is rendkívül nagy jelentôségű komplikációkat is képes megelôzni,
lényegesen javítva ezzel mind a beteg, mind közvetlen hozzátartozói (és végsô
soron a társadalom) életminôségét is.
Irodalom: 1. Arató M. (szerk.) Depresszió. Cserépfalvi-Psychoeducatió, Budapest,
1994. - 2. Belsô N. és Rihmer Z.: A depresszió farmakoterápiájának
költség-haszon elemzése. Psychiat. Hung. 10, 293-298, 1985. - 3. Goodwin F.K.,
Jamison R.K.: Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York, 1990.
- 4. Kessler R.C. és mtsai.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R
psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat. 51, 8-19, 1994.
- 5. Rihmer Z.: A depressziók larvált megjelenési formái. Psychiat. Hung. 9,
37-48, 1994. - 6. Rutz W. és mtsai.: Long-term effects of an educational program
for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and
Treatment of Depression. Acta Psychiat. Scand. 85, 83-88, 1992.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:79-82 (1996)