A meningitis tünettana

Az agyhártyák gyulladására utaló tipikus jeleket

• általános tünetek: a láz, fejfájás, elesettség, étvágytalanság, nyugtalanság.
• jellegzetes neurológiai eltérések: hányinger nélküli hányás, eszméletzavar, aluszékonyság, kóma, görcsroham már sürgős orvosi beavatkozást, közelítő diagnózist és kórházi elhelyezést igényelnek (diagnosztikus háttér, intenzív ellátás). A kórkép felismerésében segít a tarkókötöttség vizsgálata, melyet a pozitív Kernig (a fej előrehajlásakor a térdek flexiója: “térdét felrántja”) és pozitív Brudzinski jel (megemelve a kinyújtott lábakat, a térd és a csípő flexiója váltódik ki: “behajlítja a térdét”) erősítenek meg. Csecsemőknél - a koponyacsontok záródása előtt – nem a tarkókötöttség, hanem a kutacs kiboltosulása utalhat az agynyomás fokozódására. Magas lázas kisgyermek irritábilis, nehezen vizsgálható, “ellenáll” a fej mozgatásának. A láz enyhülésével újra meg kell vizsgálni a beteget. Jobb felső lebeny pneumónia – meningitist utánozva - tarkókötöttséget válthat ki.

• Pontszerű bőrvérzéseket mindhárom kórokozó előidézhet 5 -10% -ban, a N. meningitidis (meningococcus) fertőzésben azonban sokkal gyakrabban észlelhetők (C csoport 40-60%, B csoport 30%).
• Lapszerinti bőrvérzések, elhalások, szöveti infarktusok az érfal károsodására, keringési zavarra utalva, már az életet veszélyeztető szeptikus folyamat következményei. Ezektől el kell különíteni az erőlködés (hányás, köhögés) okozta – szemkörüli - petecchiákat, vagy a thrombocytopenia okozta purpurát.

Jellegzetes, hogy a S. pneumoniae fertőzést gyakran kíséri herpes labiális.

A tünetek hátterében zajló kórfolyamatok

Leggyakrabban cseppfertőzéssel, a nyálkahártya – vérkeringés - agyhártyák “útvonalon” éri el a kórokozó a központi idegrendszert. A belsőfül gyulladása, mastoiditist okozva közvetlen behatolási kaput jelent a baktériumnak (legtöbbször S. pneumoniae fertőzéskor kell keresni otogén gócot).

• A kórokozó szaporodása,
• gyulladásos faktorok termelését, azok pedig a
• baktérium szétesését váltják ki.

A felszabadult toxikus anyagok az

• érfal károsodását,
• következményesen, fokozott áteresztőképességet,
• oedemát,
• mikrocirkulációs zavart okoznak.

A széteső sejtek és a helyi keringés lassulása miatt kialakult szöveti elhalások ismétlődő, egymást felgyorsító folyamata irreverzibilis károsodáshoz vezethet. Ha szepszis jelei hamarabb lépnek fel mint a meningitis, a prognózis rosszabb. Több szerv szöveti károsodása (vese, szív), a mellékvesék bevérzése (Waterhouse - Friderichsen szindróma), disszeminált intravaszkuláris koagulopátia (DIC), shock a leggyakoribb halálokok. A szeptikus forma a N. meningitidis fertőzésben a leggyakoribb (30-60 %).

Az oki és tünetei kezelés sikere attól függ, hogy a folyamatot időben meg tudja – e szakítani. A halálozás és a maradványtünetek aránya nem csökkent az antibiotikumok bővülésével. A S. pneumoniae meningitist túlélők között gyakoribb (20%) a maradandó károsodás (nagyothallás, görcskészség, kamratágulat).

• N. meningitidis – nem járványos időszakban - elsősorban 6 éves kor alatt fordul elő. Az elmúlt években több európai országban is észleltek járványt, mely döntően a fiatal felnőtt korosztályt érintette.

• Védőoltás:A baktériumok, un. protektív ( specifikus immunválaszt keltő) antigénje poliszaccharida (a baktérium tokja) gyenge antigén: 2 éves kor alatt nem vált ki immunológiai hatást, a T sejteket nem aktiválja, immunmemóriát nem alakít ki. Hatása fokozható, ha fehérjét kapcsolnak (konjugálnak) a protektív antigénhez.

A N. meningitidis a felszíni poliszaccharidák alapján 12 csoportba osztható. Földrajzi elterjedésük változó: Európában, így hazánkban is, a B szerotípus alcsoportjai a leggyakoribbak. Észak-Amerikában a C szerotípus, Afrikában a szub-szaharai, “meningitis övezetben”, valamint Dél-Amerikában szinte kizárólag az A szerotípus az általános. A kapszuláris poliszaccharidákat tartalmazó oltóanyag, a leggyakoribb szerotípusok ellen (A, C, W-135, Y) immunizál. Hatékonysága 2 éves kor alatt igen gyenge, a védelem rövid ideig tart. A probléma súlyosságát bizonyítja, hogy egy afrikai munkacsoport megfigyelése: endémiás területen (500 megbetegedés/100. 000 lakós/év) az ötödik életnaptól 2 ill. 4 ismételt oltással csak 30% -os csökkenést értek el.

• A közelmúltban konjugált vakcina került forgalomba a C csoportú meningococcus ellen (kapcsolt fehérje: mutáns tetanusz toxoid). Angliában, ahol az előfordulás 15/100.000 lakós /év, - ennek 40%-át okozza a C csoport - 1999. októbertől nemzeti vakcinációs program indult. A konjugált meningococcus C oltóanyaggal 2 hónapostól 17 éves korig, a teljes lakosságot immunizálják.

Hazánkban eddig döntően B csoportú meningococcus előfordulását jelentették. Az utóbbi 35 évben 20-40 szórványos esetet észleltek évente. A halálozás 7-30 % között mozgott. A B csoportú baktérium antigéntulajdonsága az emberi idegszövetéhez hasonló, emiatt az immunrendszert specifikusan aktiváló oltóanyag még kísérleti fázisban van.

N. meningitidis elleni oltóanyagok

Eddig a Mencevax AC (SmithKline Beecham) és a Mencevax ACW-135,Y (Pasteur - Mérieux) poliszaccharida vakcinákkal oltottuk a járványos területre utazókat a Nemzetközi Oltóközpontban. Ezek gyógyszertári forgalomban eddig nem kerültek, hiszen a hazai domináló B csoportú meningococcus ellen nem védenek. Az 1999. év végén kezdődött kisebb – meningococcus C - járvány (38 eset, ebből 13 bizonyítottan C csoportú - 2000. január 15.-ig) kapcsán az a hatósági döntés született, hogy felgyorsított engedélyezési vizsgálatok után valószínűleg, a következő oltóanyagok kerülnek lakossági használatra, gyógyszertári forgalomba: Menpovax A+C (Chiron), Mencevax ACSmithKline Beecham), Meningococcal Polysaccharide Vaccine A+C (Meningo A+C) (Pasteur-Mérieux). Lapzártáig még nem dőlt el, hogy ezek OEP támogatottsága milyen mértékű lesz. Ezek poliszaccharida vakcinák: hátrányuk, hogy 2 éves kor alatt nem váltanak ki immunválaszt, hatékonyságuk 80-90% -os és védőhatásuk 3 évig tart. Az oltás rövid ideig szúró, kisugárzó fájdalmat okozhat. Általános tünetek enyhék és ritkák (láz, fejfájás).

• Konjugált oltóanyagok: Meningitec (Whyeth-Lederle),   Menjugate (Chiron),  Neisvac (Baxter)
• Oltások közötti intervallum: elölt vakcinák (fenti oltóanyagok) egyidőben adhatók más oltóanyagokkal ( pl. influenza, pneumococcus ). Az együttes adás nem növeli a szövődmények kockázatát, és nem csökkenti az oltások hatékonyságát sem.

Melléklet:

Meningitis Research Foundation Foundation (Nagy-Britannia) plakátjának részle te a meningitis és a szepszis tüneteinek elkülönítéséről

A tünetek nem egyszerre jelentkeznek, szepszis önmagában, vagy meningitisszel együtt is felléphet.

Fontos információk: Epinfo Módszertani Levél : http://www.antsz.hu/oek/